Egypt Care
Egyptian French For Medical Care
طلب تأمين طبي للمجموعات
هام : لن تكون شركة التأمين مسئولة عن هذا التأمين حتى يتم قبول طلب التأمين والإقرار الطبي وإعطاء الشركة طالبة التأمين ما يفيد قبول التأمين كتابة وسداد قسط التأمين بالكامل .
|
القسم (1) : معلومات عن الشركة طالبة التأمين : |
|||
|
الإسم الكامل للشركة : ……………………………………………………………………………………………………… |
|||
|
طبيعة العمل : …………………………………………………………………………………………………………………… |
|||
|
هل أنتم مؤمن عليكم حاليا : نعم : لا : |
|||
|
إذا كانت الإجابة بنعم يذكر أسم شركة التأمين السابقة / الحالية : ……………………………………
|
|||
|
القسم (2) : عنوان الشركة طالبة التأمين : |
|||
|
عنوان مقر الشركة : …………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… |
|||
|
العنوان البريدي :………………………………. …………………………………………………………………………………… |
|||
|
صندوق بريد :……………………………………………. كود بريدي :……………………………………………………… |
|||
|
البلد : …………………………………………… المدينة :……………………………………………………… |
|||
|
التليفون :……………………………………………. الفاكس :…………………………………………………….. |
|||
|
القسم (3) : نوع التغطية المطلوبة : |
|||
|
ý حدد نوع التغطية المطلوبة : |
|||
|
رعاية 5.000جم |
رعاية 10.000 |
رعاية 20.000 |
رعاية 30.000 جم |
|
رعاية 50.000 جم |
رعاية 75.000 جم |
رعاية 100.000جم |
رعاية 150.000 جم |
|
أخرى |
|||
Egypt Care
Egyptian French For Medical Care
|
القسم (4) : تغطيات إضافية : ( يتم تغطيتها بقسط إضافي ) |
v هل ترغب فى الحصول على أي من التغطيات الإضافية التالية ؟
|
نوع التغطية |
الحد الأقصى لتغطية الفرد سنويا |
|
|
وفقاً للبرنامج المطلوب |
وفقاً لرغبة العميل |
|
|
الأمراض الحرجة |
||
|
الأمراض المزمنة |
||
|
الأمراض السابقة على التعاقد |
||
|
الحمل والولادة |
||
|
الأسنان |
||
|
النظر |
||
|
القسم (5) تاريخ المطالبات السابقة ( الثلاث سنوات الأخيرة ) : |
||
|
السنة |
عدد الأفراد |
معدل الخسارة |
|
القسم (6) : التاريخ الصحي الشخصي ( فى حالة تغطية الأمراض المزمنة والسابقة ): |
||
|
م |
إسم الموظف |
تفاصيل المرض |
|
1 |
||
|
2 |
||
|
3 |
||
|
4 |
||
|
5 |
||
|
6 |
||
|
7 |
||
|
8 |
Egypt Care
Egyptian French For Medical Care
|
القسم (7) : أذكر عدد الأفراد المطلوب التأمين عليهم : |
||||
|
عدد الموظفين :………………………………………………… عدد المعالين ………………………………………………… |
||||
|
القسم (8) : بيانات خاصة بالعمر والنوع ( أذكر العدد الإجمالي داخل كل فئة عمرية ) |
||||
|
السن |
الموظفين الأساسيين |
المعالين |
||
|
ذكر |
أنثى |
ذكر |
أنثى |
|
|
0 – 18 |
||||
|
19 – 25 |
||||
|
26 – 30 |
||||
|
31- 35 |
||||
|
36 – 40 |
||||
|
41 – 45 |
||||
|
46 – 50 |
||||
|
51 – 55 |
||||
|
56 – 60 |
||||
|
61 – 65 |
||||
|
القسم (9) بيانات خاصة بالمسئول عن الشركة طالبة التأمين : |
||||
|
الإسم : …………………………………………………………………………………………………………………………………………. |
||||
|
الوظيفة : ……………………………………………………… تليفون / فاكس :…………………………………………………….. |
||||
Egypt Care
Egyptian French For Medical Care
|
القسم (10) : إقرار |
|
أقر أنا الموقع أدناه نيابة عن الشركة أن البيانات الواردة فى هذا الطلب حقيقة وكاملة وأى معلومات خاطئة يشملها هذا الطلب سوف تجعل العقد باطلاً وتسقط حقوقنا فى أى أو كل المطالبات ، وأقر أن شركة التأمين لن تكون مسئولة حتى يتم الموافقة على هذا الطلب ويتم إرسال خطاب القبول لنا كتابة . وأفوض …………………… نيابة عن الشركة …………………. شركة التأمين فى البحث عن أى معلومات طبية من أى طبيب أو مستشفى أو عيادة طبية أو صيدلية أو شركة تأمين فيما يتعلق بعلاج أو تشخيص أي حالة طبية . أوافق ……………………… نيابة عن الشركة ………………….. على أن يكون هذا الطلب أساس عقد التأمين إذا تم إجراء التأمين ، وإذا تبين بعد بدء سريان التأمين أن البيانات أو الإجابات أو التفاصيل المذكورة فى هذا الطلب غير صحيحة أو غير حقيقية فإن شركة التأمين لن تكون مسئولة قانوناً بموجب هذا التأمين . الشخص المفوض :…………………………………… التوقيع :………………………………………….. الوظيفــــــــــة: ………………………………….. التاريـخ :…………………………………………. ختم الشركة : |
ملحوظة : الحد الأدنى للتأمين الطبي الجماعي عدد 30 فرد
